親権者同意書｜18歳未満の患者様へ

2026.08.30

ヘアケアクリニックでは、18歳未満の患者様が診療・施術を希望される場合、親権者の同意をお願いしております。

対象となる方は、下記より親権者同意書をダウンロード・印刷し、必要事項をご記入のうえ、ご来院時にお持ちください。

親権者同意書が必要な方

18歳未満で診療・施術を希望される患者様

親権者同意書

18歳未満の患者様用

※PDFファイルが開きます

親権者同意書のご利用方法

上記の「親権者同意書をダウンロード」ボタンからPDFを開いてください。

PDFを印刷し、患者様の情報・希望する診療や施術名・親権者情報などの必要事項をご記入ください。

ご記入いただいた親権者同意書を、ご来院時にお持ちください。

当院では、18歳以上の方を成人として取り扱っております。

そのため、18歳以上の方については、原則として親権者同意書の提出は必要ありません。

・医師の診察・判断により、ご希望の診療・施術を実施できない場合があります。

・診療・施術内容によっては、親権者のご同伴またはお電話等での確認をお願いする場合があります。

・本書は親権者の同意を確認するための書類であり、各診療・施術に必要な個別の説明・同意書に代わるものではありません。

親権者同意書やご来院時の手続きについてご不明な点がございましたら、ご予約前にヘアケアクリニックまでお問い合わせください。